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北京安贞医院挂号白塞氏病合并动脉瘤的治疗策略

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  北京安贞医院挂号白塞氏病合并动脉瘤的治疗策略简单介绍:白塞氏病是一种以复发性口腔粘膜和 / 或外阴溃疡、皮肤损害及眼病变为主要特征的慢性炎症性系统性血管炎。临床上极易漏诊误治。1937年土耳其皮科医生(Behcet)首先对这种以复发性口腔、外阴溃疡和皮肤损害及眼病为主要特征的慢性进行性复发性多系统受损的疾病进行了报导,并将其命名为白塞氏病。该病可遍及世...

白塞氏病是一种以复发性口腔粘膜和 / 或外阴溃疡、皮肤损害及眼病变为主要特征的慢性炎症性系统性血管炎。临床上极易漏诊误治。1937年土耳其皮科医生(Behcet)首先对这种以复发性口腔、外阴溃疡和皮肤损害及眼病为主要特征的慢性进行性复发性多系统受损的疾病进行了报导,并将其命名为白塞氏病。该病可遍及世界各国,但有明显的地区性发病倾向,多见于地中海沿岸国家及日本,发病率可达0.1%,而欧美等国家发病率仅为1-5/10万。在我国,其发病率尚不十分清楚。

    白塞氏病是一种全身性疾病,除口、阴部、眼三联症外,可以侵犯多系统多脏器级组织。不但可累及消化系统、神经系统、运动系统,还可累及各种管径血管。当大中动脉和 / 或静脉受累时,称之为血管型白塞氏病。当这类患者以血管疾病就诊时,临床上极易忽视原发病的诊断和治疗。

【发病原因】白塞氏病的确切原因目前尚不清楚,但可能与感染、遗传、微量元素、免疫异常等多因素有关。

1、感染:有报道说,本病与急、慢性病毒感染、细菌感染如链球菌、结核杆菌感染,引起的自体免疫异常有关。比如:据国内有关报道,本病患者中,有三分之一过去患过结核病或者正在患结核病,部分病人经过治疗结核后,不仅结核治愈,而且白塞病症状也有好转。也有人发现单纯疱疹病毒和溶血链球菌与本病有关。说明细菌病毒感染与本病有关。

1937年Behcet即提及在溃疡渗出物或病变组织中发现有包涵体,因此提出本病病毒感染的病因论。以后,很多学者报道从患者前房液、脑脊液、口疮中抽出液分离出病毒,并有中和抗体。虽然,近20年来,反复进行病毒分离,有分离出,也有未分离出,但慢性持续性病毒感染与本病 有一定联系,病毒不是直接发病因素,可能是诱因。                       
2、遗传因素:本病有地区性发病倾向和明显的种族差异,如多见于地中海沿岸国家及日本,有血缘性家族性发病。对表明人类遗传特征的物质HLA的研究发现,白塞病患者中HLA-B5阳性检出率可达60%以上,HLA-B51的阳性检出率也很高。因此,有人提出,这两种HLA类型所代表的遗传特征可能是部分白塞病发病的内因或内环境。因为并非所有白塞病患者均有HLA-B5或HLA-B51阳性,Behcet可能与常染色体隐性遗传有关。
3、微量元素:患者病变组织多种微量元素含量增高,如有机氯、有机磷和铜离子。也有人发现某些微量元素锌、硒缺乏,可能与本病有关。
4、免疫异常:患者血清中存在抗口腔粘膜抗体(阳性率高达72%-80%)、抗动脉壁抗体等自身抗体,特别是在病情活动期,抗口腔粘膜抗体滴度往往升高。此外,病人血清中免疫复合物阳性率达60%,其滴度与病情活动有关。患者免疫球蛋白增高,补体升高、淋巴细胞比例失调,血管周围、脑脊液、血管壁等病损处可见到淋巴细胞、免疫球蛋白、补体等与免疫反应有关的物质,说明本病与免疫失调有密切关系,而细胞免疫异常与本病发生的关系可能更为密切。

【病理改变及发病机理】 Behet的血管炎涉及全身部位的大、中、小动脉,静脉,多侵犯小动脉、小静脉,以及全身的极微小的微血管为主。可导致血管坏死、破裂或管腔狭窄、血栓形成和动脉瘤样改变,从而出现与本病血管有关的器官或组织的损害,常见于皮肤粘膜、视网膜、肺、脑、心血管、沁尿系统、关节、神经等部位受累。有人把以眼部、口腔、外阴和溃疡为主要表现的统称为口、眼、生殖器三联症。

白塞氏病中大中动脉和 / 或静脉受累者(即血管型白塞氏病)约占10~37%。研究表明,正常情况下血管内皮细胞可以通过释放多种生化活性物质,能够有效地防止血栓形成。白塞氏病可使内皮细胞受损、释放功能降低,因而容易导致血栓栓塞形成。同时,白塞氏病使纤溶系统受到抑制、凝血酶原激活物产生减少也被认为是血栓形成的重要原因。此外,白塞氏病患者由于免疫复合物沉积于小血管壁,导致多形粒细胞激活及炎性细胞浸润,使得滋养血管变性和阻塞,从而导致大、中血管管壁坏死、中层弹力纤维断裂,形成真性或假性动脉瘤。

【临床表现】 白塞氏病可累及各个年龄段人群,但以20~40岁青壮年多见。男性发病多于女性,病情多比女性严重。该病以先后出现多系统多脏器病损,且反复发作为主要特征。常发病部位包括口腔、皮肤、生殖器、眼和关节;而心脏和大血管、消化道和神经系统等则较少发病。临床上以慢性发病多见。

1、皮肤病变:结节红斑,常见于下肢,好发于小腿前面伸侧,有时也可发生于后面屈侧及大腿、上肢和臀部等处。红斑直径为1-5cm,呈鲜红色,圆形或椭圆形结节,有时数个结节融合成大的肿块。约2-3周后,结节由鲜红变为暗红,逐渐消失,无破溃,结节部位常有水肿。还可出现假性毛囊炎,痤疮样毛囊炎,浅表栓塞性静脉炎等表现。尚有一类皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎,多见于面部、颈部。
2、复发性口腔溃疡:口腔溃疡占发病患者的98%,是Behcet的首发症状,也是必须症状,每年发作在三次以上,发作时在颊粘膜、舌缘、口唇、软腭等处出现单个或多个大米到黄豆大红色小结,有痛感,继以形成溃疡,溃疡直径约2-3cm。有的类似疱疹起病,约7-14天后自行消退,不留瘢痕,溃疡此起彼伏,反复发作。少数患者因数周不愈,后遗留有瘢痕。
3、复发性外阴溃疡:溃疡常见于女性患者的大小阴唇,其次为阴道、男性的阴囊、阴茎。也可出现在会阴及肛门处,此症状与口腔溃疡性状基本相似,占Behcet的80%。
4、眼炎:男性多于女性,最常见的眼部病变是葡萄膜炎或称色素膜炎,也有因血管炎造成的视网膜炎。上述病变反复发作。可导致严重的视力障碍,严重的可致失明。
5、系统损害症状:
(1)心血管系统:本病的基本病理是血管炎,可侵及静脉、动脉和心内膜。血管病变以血栓性静脉炎最为多见,其发生率约占12~27%,最高达46.1%。静脉炎的临床表现视所侵及的静脉部位而定,浅层静脉炎多见于下肢;深静脉血栓形成可同时累及上下腔静脉而发生阻塞。肝静脉血栓形成则可出现Budd-Chiari综合征;肾动脉受累可引起肾血管性高血压。大动脉受累约占8.7%,主要表现动脉瘤、假性动脉瘤、动脉内膜炎、动脉管腔狭窄与闭塞;临床上内脏动脉受累少见,动脉瘤多发生在股动脉、腹主动脉、髂动脉、国动脉锁骨下动脉及肺动脉,可因瘤破裂大出血而死亡。汪忠镐等曾报道白塞氏病患者同时出现腋动脉、股动脉和国动脉动脉瘤形成并破裂。动静脉血栓形成和动脉瘤形成可同时发生于同一个病人。

(2)其他:消化道、神经系统、关节等均可受累,引起相应的临床表现。如腹痛、肠出血、肠麻痹、穿孔及瘘管形成;意识障碍、瘫痪、行动不稳、感觉失常;关节肿痛等。此外,部分患者在疾病活动或有新脏器受损时,伴随发热、乏力、肌痛等症状。

【需做的检查】Behcet无特异血清学检查,部分患者可有轻度球蛋白升高,血沉增快。约40%抗PPD抗体增高。针刺反应是本病唯一的特异性较高的试验:即用20号针头,在无菌条件下倾斜刺入皮肤,或患者在接受静脉注射、皮下注射、肌肉注射24-48小时于针刺局部出现脓疮或毛囊炎,周边红晕,称为针刺阳性反应,若怀疑胃肠道损害,或大血管损害等,可做消化道造影、血管造影以及相应的检查。

【诊断标准】白塞病诊断目前采用1989年第五届国际白塞氏病会议修订的诊断标准,主要依据临床表现,其中皮肤针刺反应阳性为特异性诊断指标之一。文献报道,白塞病的主要临床表现有以下几点:(1)口腔溃疡(100%);(2)外生殖器溃疡(60~70%);(3)眼部病变(43.2~65%);(4)皮肤损害(56~99%);(5)皮肤针刺反应阳性(60~70%)。有些学者认为具有两种以上特征性表现,或一种特征性表现再加上皮肤损害或皮肤试验阳性便可确诊。

    遗憾的是,目前尚缺少血清学、免疫学以及组织学检查的特异性改变,而白细胞增高、CRP升高、ESR增快、γ-球蛋白增加仅作为活动期判定的指标之一。

    当白塞氏病患者大中动脉和/或静脉受累时,即称之为血管型白塞氏病。需要特别注意的是:由于白塞氏病病史长,特征性表现既可同时出现,亦可相隔多年;加之,本病基本病理改变为非特异性血管炎,可累及多个系统,临床表现多种多样,有时较难与风湿病、胶原性疾病、各种类型的坏死性动脉炎相鉴别,这些都为白塞氏病的诊断带来了一定困难。由于此病发病率不高,加之对该病的认识不足等原因,临床上忽视原发病,而孤立诊断为某个系统疾病的现象屡见不鲜。因此加强对该病的认识,特别是当特征性表现不充分或不典型时,详细了解病史,并将临床各方面表现综合考虑对于正确诊断、合理治疗有着极其重要的作用。

【治疗】由于血管型白塞氏病的发病率不高,缺乏大宗报道,因此,对于这类疾病的处理原则、具体方法等许多方面尚无统一定论。由于血管型白塞氏病的根源在于白塞氏病本身,单纯的抗凝、溶栓和外科手术治疗,难以取得满意疗效,容易复发。因此在治疗血管疾患的同时,切莫忽视对原发病的治疗。只有这样,才能从根本上控制病变的进展,达到治疗的目的。作者曾早期治疗的一位患者,在先后五次住院治疗过程中,虽具有典型的白塞氏病的临床表现,多次常规检查ESR、CRP均明显增高,但由于当时缺乏对白塞氏病的认识,注意力集中在单一的血管病治疗上,却忽视了原发病处理,甚至在活动期即行手术治疗,导致手术部位假性动脉瘤频繁发生,教训深刻。

(一)原发病的治疗:目前,针对原发病临床上多采用糖皮质激素及抗炎、抗结核等治疗。ESR、CRP可作为该病是否处于活动期、药物选择及疗效判定的重要指标,治疗时可根据上述指标变化以及临床表现调整用药。

(1)皮质类固醇激素  能迅速有效的控制或缓解症状,但停药或减量后容

易复发,长期应用有不良副作用。目前主张皮质类固醇激素应用于下列情况:① 伴有中枢神经系统病变者,特别是脑干型、脑膜炎型;② 全身中毒症状严重,伴有高热者;③ 血栓性大中动静脉炎;④ 疼痛剧烈,面积大的口腔或阴部溃疡;⑤ 急性眼部病变;有结核病史及病灶和OT试验强阳性者应同时给与抗结核药物治疗。

(2)免疫抑制剂   对于皮质类固醇激素无效或重症病例,可改用或加用免疫抑制剂,如环磷酰胺、硫唑嘌呤、秋水仙碱、甲氨喋呤、环孢素A、雷公藤等。

(3)非甾体消炎剂  如消炎痛、保太松、阿司匹林等具有消炎、镇痛、退热作用,对发热,关节炎,结节性红斑有较好的疗效,和皮质类固醇激素同用效果更佳。

(二)血管病变的处理:在积极治疗原发病的基础上,治疗血管病变时需

特别注意以下几个方面:

(1)检查方法的选择。白塞氏病患者动脉穿刺、置管部位有血栓形成或假性动脉瘤形成的倾向;此外,当瘤体内附壁血栓较多时,易造成动脉管径正常的假象。因此,如果不是临床必需或不考虑腔内介入性治疗,评估病变情况最好采用增强CTA或MRA,尽量不使用传统的造影方法。

(2)手术时机的选择。白塞氏病引起的(假性)动脉瘤具有生长快、易破裂的倾向,不宜等待时间过长。但是,为了减少术后血管并发症的发生,应尽量避免在急性期进行血管外科手术治疗。除非瘤体临近或已经破裂、阻塞病变已严重威胁肢体存活,否则,应先控制原发病,至少保持ESR、CRP等指标在正常范围。但稳定多长时间才算最佳手术时机,目前尚不明确。

(3)不必拘泥于常规的动脉瘤外科治疗方法。瘤体切除、人工血管/自体静脉间置移植是临床上处理动脉瘤的经典方法。而白塞氏病合并(假性)动脉瘤的外科治疗往往随机性较大,要视具体情况,不必拘泥于常规的动脉瘤外科治疗方法。但应强调,转流血管的吻合口一定要选择在相对无病变的动脉上,必要时可采用解剖外途径转流术。瘤体是否切除亦要根据具体情况而定。除非瘤体累及重要脏器,造成压迫;或瘤体较大位于关节处影响活动;否则,可采用瘤体结扎、旷置的方法。这样不但可以简化手术,还可以减少瘤体处假性动脉瘤的发生机会。即便采用上述各种措施,白塞氏病患者动脉重建后血栓和假性动脉瘤形成的发生率仍然较高。

(4)血管代用品(自体静脉、人工血管)的选择:目前尚有争议。一般,由于该病常同时伴有静脉炎,或累及大隐静脉,有些学者倾向于使用人工血管;而其他学者则认为人工血管术后血栓及假性动脉瘤发生率高,因而在隐静脉未受累的情况下更愿使用自体静脉行转流手术。由于病例较少,在比较不同代用品使用效果方面作者尚缺乏经验。

(5)腔内介入性(支架、覆膜支架)治疗是否适用于白塞氏病?近年来,国内外虽有腔内介入方法治疗成功的报道。但是,远期疗效如何,操作时有造成血管破裂或假性动脉瘤形成的危险,支架位于病变处是否会促使局部血栓或假性动脉瘤形成,有待于进一步观察。总之,白塞氏病合并(假性)动脉瘤在治疗上尚有很多问题远未解决,关键要提高对该病的认识,切勿忽视原发病的治疗,严格掌握治疗原则及手术技巧。应对每一位患者进行定期随访,并通过无创检查及实验室检查技术对患者病情进行全面、正确的评估

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